2024年1月1日起,烟台市调整职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)普通门诊报销政策,通过降低普通门诊起付标准、提高普通门诊报销比例、提高普通门诊报销最高支付限额等举措,更好满足参保职工门诊医疗需求,整体降低职工门诊医疗费用负担。
1、降低普通门诊起付标准
一个自然年度内,参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用,起付标准由500元、800元、800元分别降低至200元、400元、600元。起付标准仍然实行在一个自然年度内合并计算。
2、提高普通门诊报销比例
在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用,报销比例分别由75%、65%、55%提高至80%、70%、60%。退休人员报销比例比在职职工提高5个百分点,即:85%、75%、65%。
3、提高普通门诊报销最高支付限额
一个自然年度内,在职职工、退休人员在定点医疗机构发生符合医保政策规定的普通医疗费用,年度最高支付限额由2300元分别提高至5000元、6000元。
需要提醒广大参保职工的是,职工普通门诊实行定点就医管理,在非普通门诊定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。
举个例子:
李大爷是一位享受我市职工医保待遇的退休人员,2023年,李大爷到某二级定点医疗机构普通门诊就诊,符合医保政策范围内医疗费用为1500元,其报销金额为:(1500元-800元)×70%=490元。后来,李大爷又因病多次到定点医疗机构普通门诊就诊,一年内共报销到手2300元,达到了一个自然年度内最多能报销到手的门诊费用上限(即年度最高支付限额)。若2024年李大爷在二级定点医疗机构发生同样的门诊费用,其报销金额为:(1500元-400元)×75%=825元,并且,一个自然年度内李大爷能报销到手的门诊费用上限提高6000元,进一步减轻了李大爷的医疗费用负担。
注意:具体报销金额以实际发生门诊费用为准。
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